Các xét nghiệm tầm soát ung thư đại trực tràng

Tầm soát ung thư đại trực tràng
Tầm soát ung thư đại trực tràng

Các xét nghiệm tầm soát ung thư đại trực tràng

BS. Đường Hùng Mạnh

Cập nhật lần cuối vào tháng 11/2018


Phần lớn ung thư đại trực tràng hình thành từ các bướu tuyến ở đại trực tràng. Phần lớn bướu tuyến ở đại trực tràng có dạng polyp. Diễn biến tự nhiên thường khởi nguồn từ một polyp nhỏ (< 8 mm), phát triển thành polyp lớn (≥ 8 mm), xảy ra quá trình loạn sản, và cuối cùng là hình thành ung thư biểu mô (carcinoma). Quá trình này ở người bình thường cần tối thiểu khoảng 10 năm. Tầm soát có thể giúp phát hiện và cắt bỏ polyp trước khi ung thư hình thành.[4],[16]

Các xét nghiệm dùng trong tầm soát ung thư đại trực tràng hiện nay đều là các xét nghiệm dựa trên mẫu phân được thu thập của người tham gia tầm soát. Các xét nghiệm máu tìm dấu ấn sinh học (marker ung thư) như CEA, CA 19.9... không đem lại lợi ích và không được chấp thuận trong tầm soát ung thư đại trực tràng.

Các phương tiện hình ảnh học trong tầm soát xin xem bài: Các phương tiện hình ảnh học tầm soát ung thư đại trực tràng

Để biết về các khuyến cáo tầm soát xin xem bài: Tầm soát ung thư đại trực tràng

Các yếu tố nguy cơ xin xem bài: Các yếu tố nguy cơ ung thư đại trực tràng

Xét nghiệm Guaiac tìm máu ẩn trong phân (gFOBT)

Xét nghiệm Guaiac xác định hemoglobin trong phân dựa trên phản ứng peroxidase. Nếu có máu trong phân, ion sắt (Fe) trong hemoglobin sẽ đóng vai trò xúc tác tương tự như enzyme peroxidase, lấy oxy từ peroxide (H2O2) và oxy hóa chất màu guaiac. Phản ứng này sẽ khiến cho mảnh giấy tẩm guaiac chuyển sang màu xanh.

Hiện tại trên thị trường có nhiều loại thuốc thử guaiac khác nhau, các loại thuốc thử được chấp nhận trong tầm soát bao gồm: Hemoccult-SENSA (độ nhạy 64 – 80%), Hemoccult-II (độ nhạy 25 – 38%) và Hemoccult-R.

Hiệu quả của xét nghiệm gFOBT

Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để chứng minh hiệu quả tầm soát của gFOBT. Thử nghiệm lâm sàng trên 46,551 tình nguyện viên tuổi từ 50 – 80 sống tại tiểu bang Minnesota -  Hoa Kỳ và theo dõi trong 30 năm cho thấy tầm soát bằng gFOBT làm giảm tử vong do ung thư đại trực tràng. Tầm soát với chu kỳ mỗi năm làm giảm nguy cơ tương đối tử vong do ung thư đại trực tràng còn 68% (95% CI 0.56-0.82), tầm soát với chu kỳ mỗi 2 năm làm giảm nguy cơ tương đối tử vong do ung thư đại trực tràng còn 78% (95% CI 0.65-0.93) so với không tầm soát. Một phân tích tổng hợp do Lin và cộng sự thực hiện đã chứng minh tầm soát với gFOBT làm giảm nguy cơ tử vong do ung thư đại trực tràng so với không tầm soát tại thời điểm 20 năm (nguy cơ tương đối = 0.91) và tại thời điểm 30 năm (nguy cơ tương đối = 0.78).[8],[13]

Quy trình lấy mẫu phân

Chế độ ăn nghiêm ngặt trước khi thực hiện xét nghiệm là không cần thiết. Pignone và cộng sự đã thực hiện một phân tích tổng hợp và chứng minh rằng các chế độ ăn kiêng không ảnh hưởng đến tỉ lệ xét nghiệm dương tính nhưng có thể ảnh hưởng đến sự tuân thủ tầm soát. Bổ sung sắt đường uống cũng được chứng minh không làm tăng tăng tỷ lệ dương tính giả, do đó không cần hạn chế sắt trong thời gian lấy mẫu xét nghiệm. Tuy nhiên, sử dụng liều cao vitamin C có thể gây ra âm tính giả, do đó nên giới hạn vitamin C < 250 mg/ ngày trong tối thiểu 3 ngày trước khi lấy mẫu phân. Tuy nhiên một số chuyên gia như Mayo Clinic vẫn khuyến cáo nên tránh sử dụng các thực vật họ cải, thịt đỏ, vitamin C và thuốc giảm đau như aspirin và ibuprofen trước khi thực hiện xét nghiệm 3 ngày.[1],[6],[9],[11]

Để có kết quả chính xác, các mẫu phân cần được lấy nhiều lần từ phân được thải ra thông qua sự đại tiện của bệnh nhân (nhờ chuyển động ruột). Mẫu phân được lấy tại nhà qua 3 lần đại tiện trong 3 ngày liên tiếp. Mỗi lần, người tham gia tầm soát sẽ sử dụng 1 dụng cụ để lấy 2 mẫu phân và phết lên 2 vị trí khác nhau trên 1 tấm thẻ được thiết kế sẵn. Sau đó tấm thẻ này sẽ được gửi về cho bác sỹ hoặc phòng xét nghiệm. Tại dây mẫu phân sẽ được nhỏ thuốc thử guaiac có chứa H2O2 để đánh giá sự đổi màu guaiac. Tổng cộng có 6 mẫu phân sẽ được thử phản ứng này.[9]

Xét nghiệm phân tầm soát ung thư đại trực tràng

Hình 2: Thẻ lấy mẫu phân, hai hình vuông nằm phía trên chứa mẫu phân đã được nhỏ thuốc thử, hai hình tròn trong vệt màu cam bên dưới là mẫu đối chứng để so sánh kết quả (nguồn ảnh: wikipedia)

Lấy mẫu phân 1 lần thông qua khám hậu môn trực tràng sẽ thuận tiện hơn cho bệnh nhân và bác sỹ. Tuy nhiên các nghiên cứu đã chứng minh lấy mẫu phân 1 lần không đủ độ nhạy để phát hiện tổn thương. Ngoài ra quá trình thăm khám có thể dẫn đến những tổn thương vi thể trên thành trực tràng và gây ra dương tính giả. Theo Collins và cộng sự , độ nhạy phát hiện tổn thương tân sinh tiến triển ở đại trực tràng nếu lấy 6 mẫu phân là 23.9% trong khi lấy mẫu 1 lần tại phòng khám chỉ đạt độ nhạy là 4.9%.[3]

Thuận lợi và khó khăn của gFOBT

Thuận lợi

  • Xét nghiệm dễ thực hiện, nhân viên y tế có thể thực hiện dễ dàng mà không cần huấn luyện trước
  • Không cần chuẩn bị ruột
  • Không xâm lấn
  • Hiệu quả đã được chứng minh qua các thử nghiệm lâm sàng

Khó khăn

  • Bướu tuyến thường không chảy máu, do đó gFOBT có thể không phát hiện được. Độ nhạy của gFOBT đối với bướu tuyến tiến triển thấp hơn đáng kể so với ung thư.
  • Một lượng lớn bệnh nhân bị dương tính giả.

Xét nghiệm miễn dịch tìm máu trong phân (FIT)

FIT là xét nghiệm có độ đặc hiệu cao, dựa trên phản ứng kháng nguyên – kháng thể để tìm globin người nằm trong hemoglobin. Nhờ đó giảm được tỉ lệ dương tính giả do máu từ dạ dày và ruột non (globin trong máu đã được tiêu hóa trong quá trình vận chuyển) và dương tính giả do hoạt tính peroxidase trong thức ăn (do FIT không dựa trên phản ứng peroxidase).

Hiệu quả của FIT

FIT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với gFOBT. Theo Robertson và cộng sự, trong dân số có nguy cơ bình thường, FIT có độ nhạy khoảng 80% với mục đích phát hiện ung thư đại trực tràng và 20 – 30% với mục đích phát hiện tân sinh tiến triển. Theo Lee và cộng sự, độ nhạy của FIT với mục đích phát hiện ung thư đại trực tràng là 94% và độc đặc hiệu là 79%.[7],[12]

US Multi-Society Task Force khuyến cáo nên sử dụng FIT thay cho gFOBT trong tầm soát ung thư đại trực tràng. Chu kỳ tầm soát bằng FIT thường là 1 năm. Tuy nhiên theo Van và cộng sự, khoảng thời gian giữa các lần sàng lọc có thể được điều chỉnh theo nguồn lực địa phương. Nghiên cứu trên 7501 người Hà Lan tuổi từ 50 – 74, Van đã chứng minh tổng số trường hợp tân sinh tiến triển được phát hiện không thay đổi với chu kỳ tầm soát dao động từ 1 – 3 năm.[12],[14]

Quy trình thực hiện

Người tham gia tầm soát cần gửi mẫu phân về phòng xét nghiệm trong vòng 24h sau khi lấy mẫu. Nếu thời gian gửi bị chậm trễ, mẫu phân cần được làm lạnh. Độ nhạy của FIT giảm nếu mẫu phân sau khi lấy được gửi đến phòng xét nghiệm trễ hoặc tiếp xúc với nhiệt độ cao xung quanh. Trong nghiên cứu của Van và cộng sự, so với không chậm trễ gửi mẫu, việc gửi mẫu trễ hơn 5 ngày sau khi lấy sẽ làm giảm tỉ lệ phát hiện bướu tuyến (Tỉ số chênh [OR] = 0.6).[15]

Xét nghiệm miễn dịch tìm máu trong phân không yêu cầu bất kỳ chế độ ăn uống kiêng cữ nào. Mẫu phân được lấy 1 lần duy nhất tại nhà. Quá trình lấy mẫu sẽ tùy thuộc theo từng bộ kit xét nghiệm. Tuy nhiên về cơ bản thường có một dụng cụ dạng muỗng để lấy phân, sau đó phân sẽ được cất giữ trong bộ đựng kèm theo và gửi về phòng xét nghiệm.[9]

Thuận lợi và khó khăn của FIT

Thuận lợi

  • Yêu cầu lấy ít mẫu phân hơn so với gFOBT
  • Có thể được phân tích tự động
  • Không yêu cầu hạn chế ăn uống trước khi xét nghiệm
  • Độ đặc hiệu cao hơn gFOBT

Khó khăn

  • Giá thành cao hơn so với gFOBT
  • FIT dương tính cần phải theo dõi thêm bằng nội soi đại trực tràng

Xét nghiệm tìm DNA trong phân

Các đột biến gen và thay đổi biểu sinh gây ra quá trình sinh ung có thể được xác định thông qua DNA của các tế bào tân sinh ở đại trực tràng được tìm thấy trong phân. Cologuard là xét nghiệm DNA thế hệ mới (MT-sDNA, FIT-DNA) kết hợp 3 loại xét nghiệm tìm đột biến DNA trong phân, dấu ấn methyl hóa sử dụng kỹ thuật khuyếch đại gene và xét nghiệm FIT. Năm 2016 US Preventive Services Task Force đã đưa xét nghiệm tìm DNA trong phân vào hướng dẫn tầm soát ung thư đại trực tràng.

Hiệu quả của xét nghiệm tìm DNA trong phân

Imperiale và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh xét nghiệm DNA và FIT trên 9989 người có nguy cơ bình thường. Kết quả cho thấy độ nhạy phát hiện ung thư đại trực tràng của Cologuard là 92.3% so với độ nhạy của FIT là 73.8%. Độ nhạy phát hiện các tổn thương tiền ung của xét nghiệm DNA là 42.4% so với FIT là 23.8%. Tuy nhiên độ đặc hiệu của xét nghiệm DNA thấp hơn FIT (lần lượt là 86.6% và 94.9%).[5]

Quy trình thực hiện

Xét nghiệm miễn dịch tìm máu trong phân không yêu cầu bất kỳ chế độ ăn đặc biệt nào. Bộ kit lấy mẫu thường bao gồm 1 bộ đựng và một dung dịch bảo quản để cho vào mẫu phân trước khi đưa vào bộ đựng. Người tham gia tầm soát sẽ lấy một mẫu phân tại nhà và cho vào bộ kit đã được chuẩn bị sẵn rồi gửi trở lại cho bác sỹ hoặc phòng xét nghiệm.[10]

Centers for Medicare and Medicaid Services khuyến cáo tầm soát bằng xét nghiệm Cologuard mỗi 3 năm cho các đối tượng thỏa các điều kiện sau:[2]

  • Tuổi từ 50 – 84
  • Không có dấu hiệu hay triệu chứng của bệnh lý đại trực tràng
  • Nguy cơ ung thư đại trực tràng ở mức bình thường

Thuận lợi và khó khăn của xét nghiệm tìm DNA trong phân

Thuận lợi

  • Xét nghiệm tìm DNA trong phân có chu kỳ tầm soát mỗi 3 năm, thuận tiện hơn so với chu kỳ mỗi năm của các xét nghiệm phân khác.
  • Có thể đạt được hiệu quả về chi phí tốt hơn so với FIT nếu số người tham gia tầm soát lớn.

Khó khăn

  • Khoảng 10% bệnh nhân có kết quả xét nghiệm DNA dương tính nhưng nội soi không phát hiện bất thường (dương tính giả).
  • Chi phí còn cao so với các xét nghiệm phân khác

Tài liệu tham khảo

  1. Anderson G. D., Yuellig T. R.,  Krone R. E., Jr. (1990), "An investigation into the effects of oral iron supplementation on in vivo Hemoccult stool testing". Am J Gastroenterol,  85  (5), pp. 558-61.
  2. Centers for Medicare & Medicaid Services. Decision Memo for Screening for Colorectal Cancer - Stool DNA Testing. 2018  [cited 2018 4/4]; Available from: https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/nca-decision-memo.aspx?NCAId=277.
  3. Collins J. F., Lieberman D. A., Durbin T. E.,  Weiss D. G. (2005), "Accuracy of screening for fecal occult blood on a single stool sample obtained by digital rectal examination: a comparison with recommended sampling practice". Ann Intern Med,  142  (2), pp. 81-5.
  4. Fearon E. R., Vogelstein B. (1990), "A genetic model for colorectal tumorigenesis". Cell,  61  (5), pp. 759-67.
  5. Imperiale T. F., Ransohoff D. F., Itzkowitz S. H., Levin T. R., Lavin P., et al. (2014), "Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening". N Engl J Med,  370  (14), pp. 1287-97.
  6. Jaffe R. M., Kasten B., Young D. S.,  MacLowry J. D. (1975), "False-negative stool occult blood tests caused by ingestion of ascorbic acid (vitamin C)". Ann Intern Med,  83  (6), pp. 824-6.
  7. Lee J. K., Liles E. G., Bent S., Levin T. R.,  Corley D. A. (2014), "Accuracy of fecal immunochemical tests for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis". Ann Intern Med,  160  (3), pp. 171.
  8. Lin J. S., Piper M. A., Perdue L. A., Rutter C. M., Webber E. M., et al. (2016), "Screening for Colorectal Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force". Jama,  315  (23), pp. 2576-94.
  9. Mayo Foundation for Medical Education and Research Fecal occult blood test. 2018  [cited 2018 04/04]; Available from: https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/fecal-occult-blood-test/about/pac-20394112.
  10. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Stool DNA test. 2018  [cited 2018 4/4]; Available from: https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/stool-dna-test/about/pac-20385153.
  11. Pignone M., Campbell M. K., Carr C.,  Phillips C. (2001), "Meta-analysis of dietary restriction during fecal occult blood testing". Eff Clin Pract,  4  (4), pp. 150-6.
  12. Robertson D. J., Lee J. K., Boland C. R., Dominitz J. A., Giardiello F. M., et al. (2017), "Recommendations on fecal immunochemical testing to screen for colorectal neoplasia: a consensus statement by the US Multi-Society Task Force on colorectal cancer". Gastrointest Endosc,  85  (1), pp. 2-21.e3.
  13. Shaukat A., Mongin S. J., Geisser M. S., Lederle F. A., Bond J. H., et al. (2013), "Long-term mortality after screening for colorectal cancer". N Engl J Med,  369  (12), pp. 1106-14.
  14. van Roon A. H., Goede S. L., van Ballegooijen M., van Vuuren A. J., Looman C. W., et al. (2013), "Random comparison of repeated faecal immunochemical testing at different intervals for population-based colorectal cancer screening". Gut,  62  (3), pp. 409-15.
  15. van Rossum L. G., van Rijn A. F., van Oijen M. G., Fockens P., Laheij R. J., et al. (2009), "False negative fecal occult blood tests due to delayed sample return in colorectal cancer screening". Int J Cancer,  125  (4), pp. 746-50.
  16. Winawer S. J., Fletcher R. H., Miller L., Godlee F., Stolar M. H., et al. (1997), "Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale". Gastroenterology,  112  (2), pp. 594-642.